این پرسشنامه حاوی 36 سوال جهت سنجش برداشت کارکنان از اثربخشی رهبری مدیرشان می باشد. سوالات با طیف 4 درجه ای لیکرت از بسیار موافق تا بسیار مخالف تنظیم شده اند. لازم به ذکر است که این پرسشنامه در یک پایان نامه کارشناسی ارشد دانشگاه سراسری مورد استفاده قرار گرفته است.